様式第122号(第247条関係)
物品購入(修繕)伺兼決定伺	予算主管	
	市長	副市長	部長	次長	課長	室長	課長補佐	係長	

　　年度
会計
課名	起票者職氏名　　　　　　　　　　　　(　　　)
起票日　　　　　　年　　月　　日　　　　　
希望納期　　　　　　年　　月　　日　　　　　
配当残高　　　　　　　　　　　　円　　　　　
予定額　　　　　　　　　　　　円　　　　　
議会の議決　　　　□要　　　　□否　　　　　	
　科目	款	項	目	事業	節	細節	摘要		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
品名等	品質・規格・形状	数量	単位	単価	金額	
　	　	　	　	円	　	　	　	　	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計金額	　	　	　	　	
備考	
契約方法　(1)　指名競争入札　　　　(2)　随意契約
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□北茨城市財務規則第135条第2号該当
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□地方自治法施行令第167条の2第1項第　号該当	
入札参加者又は指名先　　別紙のとおり	
　上記の契約方法及び指名先により執行してよろしいか。	契約主管	
	副市長	部長	次長	課長	課長補佐	係長	
　　年　　月　　日	起票者職氏名	　	　							
　契約してよろしいか。	契約主管	
	市長	副市長	部長	次長	課長	課長補佐	係長	
　　年　　月　　日	起票者職氏名	　								
契約の相手方	契約金額

円	
契約日	　　年　　月　　日	納期限	　　年　　月　　日	検収	　　　　　　年　　月　　日
職氏名