様式第5号(第10条関係)
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

北茨城市長　　　　　　　　印　　

国民健康保険の保険給付一時差止通知書

　先に申請のありました国民健康保険の保険給付につきましては、あなたの国民健康保険税が未だ納付されていませんので、国民健康保険法第63条の2第1項(第2項)の規定により次のとおり一時差し止めます。
　なお、次の差止の解除事由に該当する場合は、｢特別の事情に関する届書｣を早急に提出してください。

1　保険給付差止額　　　　　　　　　　円

2　一時差止解除事由
　・　災害その他国民健康保険法施行令第28条の6に規定する特別な事情に該当し、当該世帯に係る収入の減少が生活に重大な支障を及ぼす程度のものであるとき。

　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、茨城県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。ただし、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。また、処分の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た場合に限り、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、北茨城市を被告として(訴訟において北茨城市を代表する者は北茨城市長となります。)提起することができますが、①審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。