様式第4号の2(第8条の2関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
世帯主
　住所
　氏名　　　　　様
北茨城市長　　　　　　　　印　　

療養の給付等に係る事前通知書

　国民健康保険法第54条の3第4項の規定により、貴世帯の下記被保険者に対しては、下記の日付から、療養の給付等を行うこととなりますので、同条第5項の規定に基づき、あらかじめお知らせします。

記

1　療養の給付等を行う対象者
氏名	生年月日	

		

		
2　日付
　 　　年　　月　　日
3　注意事項
療養の給付等を行う対象者は、医療機関等の窓口で自己負担割合相当分（３割又は２割）を支払っていただきます。