様式第3号の2(第5条関係)

弁明書

年　　月　　日　

　北茨城市長　　　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　行政手続法第29条第1項の規定により、次のとおり弁明します。
弁明の件名	　	
弁明の内容	　	
証拠書類等の標目