様式第3号(第5条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
世帯主
　住所
　氏名　　　　　様
北茨城市長　　　　　　　　印　　

特別療養費の支給に係る事前通知予告及び弁明の機会付与通知書

　あなたの国民健康保険税については、これまで督促、催告等により、納付をお願いしてまいりましたが、納期限から1年を経過した現在も、未だ納付されていません。
　このままですと、国民健康保険法第54条の3第1項又は第2項の規定により、療養の給付等に代えて、特別療養費を支給することになります。
　また、納期限から1年6か月を経過しても滞納してる場合には、同法第63条の2第1項の規定により、保険給付の全部又は一部の支払いを差し止めることになります。
　(1年6か月を経過する前においても、同条第2項の規定により、保険給付の全部又は一部の支払いを差し止めることがあります。)
　つきましては、滞納している国民健康保険税を直ちに納付されますようお願いします。
記
1　滞納となっている国民健康保険税
年度国民健康保険税　　	年度国民健康保険税　　	
期別	滞納額	納期限	期別	滞納額	納期限	
第　期	円	年　月　日	第　期	円	年　月　日	
第　期	円	年　月　日	第　期	円	年　月　日	
第　期	円	年　月　日	第　期	円	年　月　日	
第　期	円	年　月　日	第　期	円	年　月　日	
第　期	円	年　月　日	第　期	円	年　月　日	
※　上記は、　　年　　月　　日現在の滞納額です。なお、本通知と行き違いで納付されている場合は、直ちにお申し出てください。

2　弁明の機会の付与等
　滞納している国民健康保険税を納付できないことについて、行政手続法に基づき弁明の機会を付与しますので、次により弁明書を提出してください。
　(1)　滞納を続けることによって予定される不利益処分の内容
　　　療養の給付等に代えて特別療養費を支給する処分
　(2)　根拠となる法令の条項
　　　国民健康保険法第54条の3第1項又は第2項
　　　国民健康保険法施行令第28条の6
　　　国民健康保険法施行規則第15条、第27条の4の3、第27条の5の2、第27条の5の4及び第27条の5の5
　(3)　不利益処分の原因となる事実
　　　上記1のとおり、国民健康保険税が(納期限から省令で定める期間(1年間)が経過するまでの間に)納付されていないこと。
　(4)　弁明書の提出先　　北茨城市役所
　　　　　　　所在地　　北茨城市磯原町磯原1630番地
　(5)　弁明書の提出期限　　　　　　年　　月　　日
　(6)　国民健康保険税を納付することができないことについて、国民健康保険法施行令第28条の6に規定する特別の事情を有することになった場合又は被保険者が原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律に規定する医療等を受けることができる者になった場合は、直ちに、｢特別の事情に関する届書｣又は｢原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等に係る届書｣を提出してください。