別記様式(公民館使用許可願)(第6条関係)
　
年　　月　　日　
　
　〇〇〇公民館長　　　　殿
　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
公民館使用許可願
　
　公民館規則その他の諸規定を遵守しますから、次のとおり公民館の使用を許可して下さるようお願いします。
記
1　使用日時
2　使用目的及び方法
3　使用する施設及び設備
4　入場人員(見込)
5　その他参考となるべき事項
　上記使用を許可する。
　許可番号　　　　号
　　　　年　　月　　日
　申請者　　　　殿
公民館長　　　　　　　　　　印　	
B5縦長左とじ