様式第1号(第23条関係)

年　　月　　日　　

　(宛先)北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者)　　　　

何年度何々費補助金交付申請書

　何年度何々費に要する経費に充てるため、北茨城市補助金等交付規則第4条の規定に基づき補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　交付申請額
2　補助事業等の名称
3　補助事業等の目的及び内容
4　補助事業等に要する経費
経費の区分	事業費	経費積算の基礎	
　	円	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

5　経費の配分
経費の区分	経費の配分	摘要	
	国県支出金	市補助金	事業者負担	計		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
6　経費の使用方法

7　事業着手予定期日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

8　事業完了予定期日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

9　添付書類

　(1)　事業計画書

　(2)　予算書

　(3)　前年度の決算書又は決算見込書(補助事業等が単年度のもの又は新たに始まるものを除く。)