様式第22号(第15条関係)
市営住宅同居者異動届	受付	年　　月　　日	
		第　　　　号	
入居住宅	住宅名　　市営　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　号	
	所在地　　北茨城市　　　　　　　　　町　　　　　　　　番地	
	構造・規格	造	面積　　m2	
	室数・畳数　　　　　室　　　　畳	入居者	
異動家族	続柄	氏名	生年月日	職業	月収	勤務先	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
異動年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
異動理由	　	
　上記のとおりお届けいたします。
　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　

　(宛先)北茨城市長
管理人意見	年　　月　　日　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　(署)	
注　本書は、事由発生の日から10日以内に提出して下さい。