様式第1号(第5条関係)
生ごみ処理容器等設置事業補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　北茨城市長　　　　様
申請者　住所　北茨城市　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　
　北茨城市生ごみ処理容器等設置事業補助金交付要綱第5条の規定に基づき、生ごみ処理容器等設置事業補助金の交付を受けたいので、下記により申請します。
記
1　交付申請額　　　　　金　　　　　　　　円
2　購入価格　　　　　　　　　　　　　　円
　　(消費税を除いた額)
3　購入年月日　　　　　　　　年　　月　　日
4　設置場所
5　添付書類　　　　　領収書・同意書
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
[販売店記入の欄]
上記の者に次の生ごみ処理容器等を販売いたしました。
容器等の名称	数量	販売金額
(消費税を除いた額)	販売年月日	
　	　	円	年　　月　　日	
　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
販売店名　　　　　　　　　　　
代表者名