様式第2号(第5条関係)
日常生活用具給付券　　　　　　　　　　　検収印　
　氏名	生年月日
年　　月　　日	給付番号	
　居住地
　　　　北茨城市　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　番地	
　給付する用具名(含む型式、規模等)	
納入業者	　氏名又は業者	
	　所在地	
委託報酬	　価格

円	　公費負担額

円	用具受領年月日
・　　　・
	
	　自己負担額

円	　支払期限

用具の給付を受ける日まで	受領者

氏名	本人との関係	
　上記のとおり決定する。

　　　　　年　　月　　日

北茨城市長　　　　　　　　　　印　
	
注意事項
　1　用具は、対象者又はこれを扶養する者がその能力に応じて費用の一部を直接業者に支払うことを条件に、給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払ってください。
　2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保に供することは、かたく禁じられています。
　3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。