様式第4号(第23条関係)

年　　月　　日　　

　(宛先)北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者)　　　　　

何年度何々費事業実績報告書

　　　年　　月　　日付で交付決定のあった何年度何々費補助事業を下記のとおり実施したので、北茨城市補助金等交付規則第13条の規定によりその実績を報告します。

記
1　補助金交付決定額
2　補助事業等の名称
3　事業の概要
　(1)　工事又は施設物等の名称及び施設地(事業の内容)
　(2)　事業の効果
　(3)　事業実施の内容
事業内容	事業費	
経費の区分	実施内容	計画額	実施済額	支出済額	
　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

　(4)　事業費の収支状況調
経費の区分	計画額	月	月	月	月	月	月	月	合計	
支出	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
収入	国県支出金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	市補助金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(5)　着手及び完了期日
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　着手
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　完了
4　添付書類
　(1)　関係図面
　(2)　請負契約書、売買契約書等の写
　(3)　事業完了の現場写真
　(4)　その他の事業の完了を証する書類