様式第3号(第23条関係)

年　　月　　日　　

　(宛先)北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　　
補助事業者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者)　　　　

何々費事業遂行状況報告書

　何々費の事業遂行状況について、北茨城市補助金等交付規則第11条の規定により、下記のとおり報告します。

記
補助事業等に要する経費の区分	月　　　日現在の出来高　	今後年度内に実施するものの事業完了予定年月日	
	事業費	出来高率		
　	円	％	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計