様式第6号(第23条関係)

年　　月　　日　　

　（宛先）北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者)　　　

何年度何々費補助金交付請求書

北茨城市補助金等交付規則第17条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助事業等の名称（補助金等の名称）

２　交付確定額又は交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

３　既交付額　　　　　　年　　　月　　　日交付　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日交付　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日交付　　　　　　　　　　円
４　交付請求額　　　　　　　　　　　　　円

５　振込先
金融機関名		
預金種目	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人