様式第5号(第23条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　補助事業者　　　　様
北茨城市長　　　　　　　　　　印　　

何年度何々費補助金交付確定通知書

　　　年　　月　　日付をもって実績報告のあった補助事業等については、北茨城市補助金等交付規則第14条の規定により、下記のとおり交付金額を確定したので通知します。

記

１　補助事業等の名称（補助金等の名称）

２　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

３　交付確定額　　　　　　　　　　　　　円

※　交付確定額が交付決定額を下回る場合において、既に補助金等の交付を受けているときは、差額を返還してください。

（差額　　　　　　　　　　　　　　　　　円）