様式第2号(第5条関係)

北茨城市高齢者福祉電話貸与承認(不承認)決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

北茨城市長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付で申請のあった福祉電話の貸与については、次のとおり承認(不承認)と決定したので北茨城市高齢者福祉電話貸与事業要綱第5条の規定により通知します。
電話機の種類	　	
貸与年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
貸与手続	　	
不承認理由