様式第4号(第7条関係)

北茨城市高齢者福祉電話異動届

年　　月　　日　　

　（宛先）北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　貸与を受けた福祉電話について、次のとおり異動があったので、北茨城市高齢者福祉電話貸与事業要綱第７条の規定により届け出ます。
借受年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
使用者	住所	北茨城市	
	氏名	　	
種類	　	貸与番号	　	
届出事由発生年月日	　　　　　　　年　　月　　日　	
異動事由	　	
備考