様式第1号(第4条関係)

北茨城市高齢者福祉電話貸与申請書

年　　月　　日　　
　（宛先）北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　福祉電話の貸与を受けたいので北茨城市高齢者福祉電話貸与事業要綱第4条の規定により申請します。なお、貸与の決定に当たり、住民基本台帳、市町村民税の課税状況その他必要な事項を調査することについて同意します。

使用者	住所	北茨城市　　　　　　	
	氏名		生年月日	年　　月　　日	
電話機の種類	　	
貸与年月日	年　　　　月　　　　日から	
申請の理由