様式第9号(第10条関係)

法定外公共物原状回復届

　　年　　月　　日

　　(あて先)北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付で下記により許可を受けた事項については、　　年　　月　　日に原状回復したので、北茨城市法定外公共物管理条例施行規則第10条の規定により届け出ます。

記

1　許可指令番号
2　許可年月日
3　許可内容

※　太枠内は記入しないでください。
検査年月日	　　　　年　　月　　日	
検査員	職氏名
職氏名	
検査結果