様式第8号(第9条関係)

工事	着工
完了	届	

　　年　　月　　日

　　(あて先)北茨城市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物に係る工事の着手(完了)について、北茨城市法定外公共物管理条例施行規則第9条の規定により届け出ます。
許可年月日	　　　　年　　月　　日　　　　　　指令第　　　　　号	
工事場所	北茨城市　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　番地	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　間	
使用物件	種類	名称	規模、幅員等	数量	
	　	　	　	　	
着工年月日	　　年　　月　　日	完了年月日	　　年　　月　　日	
施行業者名	　	
現場責任者氏名	　	

※　太枠内は記入しないでください。
検査年月日	　　　　年　　月　　日	
検査員	職氏名
職氏名	
検査結果	　	
備考　完了届の場合は工事写真を添付のこと。