様式第7号(第8条関係)

法定外公共物使用料減免申請書

　　年　　月　　日

　　(あて先)北茨城市長

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物の使用料の減額(免除)を受けたいので、北茨城市法定外公共物管理条例施行規則第8条の規定により申請します。

記

許可指令番号
許可年月日	　	
許可の内容	　	
法定外公共物の所在	　	
申請の理由