様式第4号(第5条関係)

法定外公共物使用許可譲渡承認申請書

　　年　　月　　日

申請者　譲り渡す者　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

譲り受ける者　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物の使用の許可に係る権利の譲渡の承認を受けたいので、北茨城市法定外公共物管理条例施行規則第5条の規定により申請します。

記

許可指令番号	　　　　　　指令第　　　号	
許可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
譲渡する予定の権利内容	　	
譲渡予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
譲渡理由