様式第3号(第4条関係)

法定外公共物使用許可地位承継届

　　年　　月　　日

　　(あて先)北茨城市長

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物の使用の許可に係る地位を承継したので、北茨城市法定外公共物管理条例第6条第2項の規定により届け出ます。

記

許可指令番号	　　　　　　指令第　　　号	
許可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
承継年月日	　　　　　　年　　月　　日	
承継の原因