様式第1号(第2条関係)

法定外公共物(使用・工事)許可申請書

新規　変更　更新

　　年　　月　　日

　　(あて先)北茨城市長

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物(使用・工事)について許可を受けたいので、北茨城市法定
外公共物管理条例	第4条第1項
第5条第2項	の規定により申請します。	

記

使用の目的	　	
使用の場所	北茨城市　　　　　町　　　　　　　　　　　　番地	
使用物件	種類	名称	規模、幅員等	数量	
	　	　	　	　	
使用の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　間	使用物件の構造	　	
工事の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　間	工事実施の方法	　	
工事施行者	　	
復旧方法	　	
添付書類	1　位置図　　2　実測平面図　　3　求積図及び面積計算書
4　現況の写真　　5　工作物等の設計図及び実施方法を示す書類
6　その他市長が必要と認めるもの	
備考	　	
(注)　1　「(使用・工事)」については、該当するものを○で囲むこと。
　　　2　「新規　変更　更新」については、該当するものを○で囲むこと。
　　　3　変更の場合は、変更前のものを(　)書きすること。