様式第2号(第4条関係)

自動販売機変更(廃止)届出書

年　　月　　日

　　北茨城市長　　　　様

住所
氏名			
法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　北茨城市空き缶等回収に関する条例	第8条第2項
第8条第3項	の規定により次のとおり提出しま	
　す。

自動販売機の届出	届出　　　年　　　月　　　日
番号　　　第　　　　　　　号	
届出の種類	□　氏名(法人にあっては、名称又は代表者の氏名)の変更
□　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)の変更
□　自動販売機の設置の場所の変更
□　回収容器の設置の場所の変更
□　回収容器の管理の方法の変更
□　廃止	
変更、廃止の年月日	年　　　　月　　　　日	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
　注：該当する□にチェックを記入すること。