様式第1号(第4条関係)

自動販売機設置届出書

年　　月　　日

　　北茨城市長　　　　様

住所
氏名			
法人にあっては、主たる事務所の所在地
及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　  

　　北茨城市空き缶等回収に関する条例第8条第1項の規定により次のとおり提出します。

自動販売機	設置年月日又は設置予定年月日	年　　　　月　　　　日	
	型式・製造番号	　	
	販売する飲料を収納した容器の種類	缶、ビン、紙パック、その他(　　　　　　　　　　　　)	
	設置の場所	　	
	所有者の住所、氏名及び電話番号	　　　　電話番号	

回収容器	設置の場所	　	
	管理の方法	管理者	住所	　	
			氏名	　	
		内容	　	
	材質	　	
	容積	　	

　　略図
　　　自動販売機と回収容器の配置が明らかになるもの