様式第17号(第13条関係)
再交付証明申請書
年　　月　　日　

　　北茨城市長
　　　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記の　　　　に係る　　　　を別添理由書のとおり　　　　したので再交付証明願いたく申請します。	
設置者住所	　	
設置者氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日、番号	　	
完成検査年月日、番号	　	
製造所等の別、区分	　	
危険物の類、品名、最大数量	　	
備考	　	
※受付欄	　	※経過欄