様式第54号(第66条関係)
　支出決議票　　　　　　　　　　　　　　負担行為票番号
伝票番号　　　　　　　
　	所属課	　	
市長	副市長	部長	次長	課長	室長	課長補佐	係長	係	起票日

会計年度

会計
予算区分

款
項
目
事業
節
細節	年　月　日	
　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
会計管理者	会計課長	課長補佐	係長	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　
内訳	摘要	数量	金額	
	　	　	円	
	　	　	円	
	　	　	円	
	(付記)	合計	　	円	
	　	控除額
控除差引額	円
円	
支出整理	予算配当額　　　　　円
当該支出後／支出済額　　　円
当該支出後／配当残額　　　　　円	支払態様
支払種別
支払方法
支払予定日	年　　月　　日	
	支出負担行為額　　　　　円
当該支出後／支出済額　　　円
当該支出後／負担行為残額　　　　　円			
　
債権者	(コード)　　　　　　　　　　　　　　(請求書番号)
(名称)
(代表者)
(住所)
(連絡先)	
振込先	(金融機関名)
(口座種別)
(口座名義人)	
給付完了の確認	年　　　月　　　日　　(職氏名)　　　　　　　　　　　　　	
　
　上記金額を領収しました。
　　　　　(住所)
　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　(あて先)北茨城市会計管理者	年　　月　　日