様式第19号(第22条関係)
(その1)
弾力条項適用申請書
年度　　　　　　　特別会計	部課所名　　　　　　　　　　	
歳出予算科目	予算現額

(A)	所用額	差引適用を必要とする額
(B－A)	業務量増加に係る歳入(科目)	予算現額

(C)	収入額	差引増加額
(D－C)	
款	項	目	節		支出済額	今後支出見込額	計
(B)		款	項	目	節		収入済額	今後収入見込額	計
(D)		
　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円	　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　(1)　弾力条項の適用を必要とする理由を別紙に記載し、添付すること。
　　　(2)　本書はその2と複写式にすること。
(その2)
弾力条項適用決定通知書
※決定　　　年　　月　　日　
財政主管部長　　　　　　　
年度　　　　　　　特別会計	部課所名　　　　　　　　　　	
歳出予算科目	予算現額

(A)	所用額	弾力条項適用額
(B－A)	業務量増加に係る歳入(科目)	予算現額

(C)	収入額	差引増加額
(D－C)	
款	項	目	節		支出済額	今後支出見込額	計
(B)		款	項	目	節		収入済額	今後収入見込額	計
(D)		
　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円	　	　	　	　	千円	千円	千円	千円	千円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　(1)　弾力条項の適用を必要とする理由を別紙に記載し、添付すること。
　　　(2)　本書はその1と複写式にすること。