様式第1号(第4条関係)

貸与品き損(亡失)届出書

　北茨城市消防長　　　　殿

勤務部署又は職名　　　　　　　　　　　
階級　　　　氏名　　　　　　　　　	
き損(亡失)年月日	年　　　月　　　日午	前
後	　　　時　　　分頃	
き損(亡失)場所	　　市　　　　　　町　　　　　　　番地	
き損(亡失)に至った概要