様式第２号（第５条関係）

審査請求署名簿

１　審査対象議員：　　　　　　　　　　　　　
２　審査対象事由：北茨城市議会議員政治倫理条例第３条第１項第　　　　号　該当
３　政治倫理基準に反するとの疑いを持った行為の内容
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記のとおり、北茨城市議会議員政治倫理条例第５条第１項の規定により、調査対象議員への審査を請求するため署名します。また、北茨城市議会議長が、選挙管理委員会に対し、私が選挙人名簿に登録された者であるかどうかの確認を求めることについて、同意します。

（宛先）北茨城市議会議長　　　　　　　　　　　　　　　　　　※署名は、自署してください。
番号	署名年月日	住所	生年月日	氏名	備考	
		北茨城市				
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※この様式を必要分添付してください。　　　　　　　　　　　枚目　／　全　　　　枚