様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

審査請求書

（宛先）北茨城市議会議長

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

北茨城市議会議員政治倫理条例第５条第１項の規定に基づき、選挙権を有する者の署名を添えて、次のとおり審査を請求します。

審査対象議員		
審査対象事由	北茨城市議会議員政治倫理条例第３条第１項第　　　号　該当	
政治倫理基準に反する
との疑いを持った行為の
内容	

	
違反を証する資料	別添のとおり