様式第9号の2(第5条関係)
表
完成検査済証
単一車又は被けん引車	　	積載式又は積載式以外	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
常置場所	　	
設置又は変更の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　号　	
タンク検査年月日及び検査番号	　	
備考	　	
　　設置又は変更の完成検査番号　第　　　　号

　　　　　　年　　月　　日

北茨城市長　　　　　　　　　　印　　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　この完成検査済証は、移動タンク貯蔵所に用いるものであること。
　　　3　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　4　変更の完成検査にあっては、設置の許可に係る行政庁名、許可年月日及び許可番号を備考欄に記載すること。

様式第9号の2(第5条関係)
裏
車名及び型式	　	
危険物	類別	　	
	品名	　	
	化学名	　	
	比重	　	
タンク	最大容量	l　	
	タンク室の容量	l　	
タンクの最大常用圧力	Kg／cm2　	
安全装置の作動圧	kg／cm2　	
装置
閉鎖	自動閉鎖装置	有　　　　　　　　無	
	手動閉鎖装置	有　　　　　　　　無	
接地導線	有　　　　　　　　無	
消火器	薬剤の種類	　	　	
	薬剤量	kg　	kg　	
	個数	個　	個　	
備考