様式第4号(第5条関係)
第　　　　　号

却下決定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

北茨城市長　　　　印　　

	
　　年　月　日に申請がありました日常生活用具の	給付
貸与	につきましては、審査の結果	
却下することに決定しましたので、御承知ください。

	
(注)　給付又は貸与の字句は不要の方を抹消すること。