様式第1号(第4条関係)
日常生活用具（給付・貸与）申請書

申請日　　　　年　　　　月　　　　日
（あて先）北茨城市長
次のとおり申請します。　　
				身体障害者更生指導台帳番号	
				―　　　　　　―　　　　　	
申　　請　　者	氏名	　

個人番号：	男・女	生年月日	年　月　日生(　歳)	
	住所	北茨城市　　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　番地	
	身体障害者手帳	第　　　　　　　　号	
	年　　月　　日　交付　	
	障害名	　	障害等級	級　	
保護者（受給者が18歳未満の場合）	フリガナ		続柄	
	氏　　名	　

個人番号：		
	フリガナ		
	住　　所		
給付(貸与)を受けたい用具の名称	　	希望する型式規模等	　	保有の状況	1保有している
2保有していない	
給付(貸与)を希望する理由	　	　※　受付年月日	
		・　　　　　・	
注意　申請者は、※印の欄に記入しないで下さい。
※　世帯区分
　□被保護世帯　
□所得税課税世帯　　(年税額　　　　　円)
　□所得税非課税世帯―□市町村民税均等割世帯
　　　　　　　　　　　　　□市町村民税非課税世帯	世帯主及び最多収入者の別
□　世帯主
□　最多収入者