様式第10号(第11条関係)
法定外公共物使用許可標識
　	　	0.4メートル以上	　	
	　		　	
　	　	
法定外公共物使用許可済

1　許可年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　指令番号　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
2　使用場所　　　　北茨城市
3　使用面積等
4　使用目的等
5　使用期間　　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
6　使用者住所・氏名	
メートル		
　	　		
　	(注)　使用場所の見易い箇所に設置すること。