様式第2号(第2条関係)

(表)
法定外公共物(使用・工事)許可書

新規　変更　更新

指令第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

北茨城市長　　　　　　　　　　印

北茨城市法定外公共物管理条例	第4条第1項
第5条第2項	の規定により、次のとおり許可します。	

　	台帳番号	　	
使用の目的	　	
使用の場所	北茨城市　　　　　町　　　　　　　　　　　　番地	
使用物件	種類	名称	規模、幅員等	数量	
	　	　	　	　	
使用の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　間	使用物件の構造	　	
工事の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　間	工事実施の方法	　	
工事施行者	　	
復旧方法	　	
使用料	年間　　　　　　　円
初年度　　　　　　　円	算定	
特記条件	　	
※　変更の場合は、変更前のものを(　)書きする。

(裏)
許可条件(共通事項)

1　公益上必要が生じたとき、又は許可の条件に反したときは、許可を取り消すことがある。この場合において、損害を受けることがあっても、市長はこれを負担しない。

2　許可権を失ったとき、期間が満了したとき、又は使用者において任意に許可を廃止したときは、直ちに原状に回復し、その旨を届け出て検査を受けること。ただし、市長が原状に回復することが不必要と認めるときは、この限りでない。

3　工事を施工するに当たっては、着手前に、工事施工上の細部について、市長と協議し、工事の着工の2日前までに着工届を提出すること。

4　工事は、許可書のとおり行うこと。

5　境界杭の保全に努めること。ただし、境界杭を紛失及び移動させた場合は、使用者が直ちに復元すること。

6　工事の際、歩行者、車両等に十分注意し事故等のないよう励行すること。

7　工事完了後、速やかに完了届に工事写真を添えて提出し、検査を受けること。

8　工事完了後、そのために施設、構造物が破損した場合は、使用者が直ちに修理すること。

9　工事期間中は、工事現場管理者に許可書又はその写しを常時携行させること。

10　工事に起因し、他に損害を及ぼした場合の賠償及び第三者に対する損害の防止のための措置を講ずるための費用は、使用者がその全額を負担すること。