様式第19号(第12条関係)

　消防指令第　―　号

　　　年　　月　　日付で申請のあった予防規程については、消防法第14条の2の規定に基づき申請のとおり認可する。
　　　　　年　　月　　日

北茨城市長　　　　　　　　　　印　　

1　設置場所

2　製造所等の別

3　危険物の類
　 品名
　 最大数量

4　指定数量