様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　北茨城市長　　　　様
請求者　住所　北茨城市　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　
　
生ごみ処理容器等設置事業補助金交付請求書
　
　　　　　年　　月　　日付　第　　号をもって交付決定のあった生ごみ処理容器等設置事業補助金を次のとおり請求いたします。
　
記
　
1　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円
2　振込先
金融機関名　　　　　　　　　　　
支店名　　　　　　　　　　　
預金項目　　普通・当座　　　　
口座番号　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
口座名義人　　　　　　　　　　　
※　口座名義人は、請求者名義であること