様式第3号(第5条関係)
日常生活用具貸与決定通知書
氏名	生年月日

　　　　　・　　　・	貸与番号	
居住地

　　　北茨城市　　　　　　町　　　　　　　　　番地	
貸与する用具名(含む形式規模等)	

　上記のとおり決定する。

　　　　　年　　月　　日

北茨城市長　　　　印　　
	
注意事項
　1　貸与された用具をその目的に反して使用し、譲渡し、貸付け又は担保に供することは、かたく禁じられています。
　2　用具の一部又は全部をき損し、又は滅失した場合には、直ちに市長にその状況を報告し、その指示に従ってください。
　3　用具を必要としなくなったときは、速やかに市長に申し出てください。

付属書類

重度障害者等日常生活用具貸与契約書

　北茨城市長(以下｢甲｣という。)と　　　　　　　　　　(以下｢乙｣という。)とは、｢北茨城市日常生活用具給付等事業実施要綱｣に基づく日常生活用具(以下｢用具｣という。)の貸与について、次の条項により契約を締結する。
第1条　甲は、この契約の定めるところに従い、乙に対して別紙の用具を貸与し、乙はこれを借り受ける。
第2条　貸与の期間は、当該障害者等が貸与された用具を必要としなくなるまでの間とする。
第3条　乙は、善良な管理者の注意をもって用具を維持管理するものとし、当該用具を他の目的に使用し、譲渡し、交換し、貸し付け又は担保に供してはならない。
第4条　乙は、用具の全部又は一部を棄損し又は滅失した場合は、直ちに甲にその状況を報告し、その指示に従わなければならない。
第5条　乙は、用具の貸与を必要としなくなったときは、速やかに甲にその返還を申し出なければならない。
第6条　甲は、用具を必要としなくなったとき又は第3条、第4条及び前条に違反したと認めるときは、その返還を命ずることができる。
第7条　この契約に定めのない事項及びこの契約に関し疑義が生じたときは、甲と乙が協議して定めるものとする。
　この契約を証するため、本書2通を作成し、甲乙記名押印のうえ各々1通を保有する。

　　　　　年　　月　　日

甲(住所)茨城県北茨城市磯原町磯原1630番地　　　
(代表者氏名)北茨城市長　　　　　　　　　　　印　　

乙(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　印