様式第84号(第122条関係)
入札(契約)保証金納入(還付請求)書	　	領収書	
納入者(還付請求者)住所氏名		納入者(還付請求者)住所氏名	
　		殿	
　　　　　　　年度歳入歳出外現金		　　　　　　　年度歳入歳出外現金	
入札(契約)保証金		入札(契約)保証金	
金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
納入内容	　何々事業にかかる入札(契約)保証金		納入内容	　何々事業にかかる入札(契約)保証金	
　上記のとおり納入(還付請求)いたします。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　納入者氏名印		　上記金額領収いたしました。
　　　　　年　　月　　日	
　北茨城市長　　　　殿	領収印		　北茨城市
　北茨城市収納金融機関	領収印