様式第52号(第65条関係)
債務負担行為関係予算整理簿
　	所管	課	
事項名	何々	期間	自　××　年度
至　××　年度	(款)
　　何々費	(目)
何々費	
　
年月日	摘要	限度額(A)	執行額(B)	残額(A)－(B)	年度別歳出	
					年度	予算現額(C)	支出負担行為額(D)	残額(C)－(D)	
×××	予算決定額	×××××円	円	×××××円	　	円	円	円	
×××	何々	　	××××　	×××××　	　	　	　	　	
×××	歳出予算決定	　	　	　	××	×××××	　	×××××	
×××	何々費	　	　	　	××	　	××××　	×××××	
×××	　	　	　	　	　	　	　	　	
×××	　	　	　	　	　	　	　	　	
×××	　	　	　	　	　	　	　	　	
×××	　	　	　	　	　	　	　	　	
×××	　	　	　	　	　	　	　	　	
×××	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　この整理簿は、債務負担行為に係る事項の終了まで継続使用すること。