様式第5号の3(第11条関係)
防火対象物使用(変更)届出書
年　　月　　日　　
　　(あて先)　北茨城市消防長
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話(　)　　　番　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
1　所在地	電話(　　)　　　　　番　　	
2　名称	　	3　業態	　	
4　公開・従業時間	午	前
後	時～午	前
後	時	5　従業員数	　	
6　防火及び用途地域	　	7　敷地面積	m2	
8　検査希望月日	　　　　　月　　　　　日	
９　防火対象物の概要	使用内容	　	工事種別	　	
	使用期間	　	着工年月日	年　月　日	
	同意年月日	年　　月　　日	施工者名	　	
	確認年月日	年　　月　　日	施工者住所	　	
	階別	用途	構造	床面積	収容人員	避難施設	
	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	m2	人	　	
	消防用設備等	消火器具	避難器具	非常警報器具	誘導標識	その他	
		　	　	　	　	　	
	火を使用する設備等(条例第44条各号に該当するもの以外のもの)	熱風炉	炉	かまど	ボイラー	ストーブ	
		　	　	　	　	　	
		ガス湯沸設備	温風暖房機	風呂釜	避雷設備	その他	
		　	　	　	　	　	
	その他	　	
備考1　同一敷地内に管理権原が同一である2以上の防火対象物がある場合は、主要防火対象物のみ本届出書とし、他は9欄を別紙として防火対象物ごとに作成添付することができる。
　　2　配置図欄は、出入り口、避難口を明示した防火対象物の配置を記載すること。
　　3　8欄は条例第2条に該当する防火対象物のみ記載すること。

(裏)
配置図