様式第４号の２（第１０条の２関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　　月　　　日
　（あて先）北茨城市消防長　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　（法人の場合は、名称及び代表者）　
防火担当者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

別紙のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称	
	
開催期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始 　　時 　　分
終了 　　時 　　分	
一日当たりの人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項	
	
※	受付欄	※	経過欄	

	
備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。