様式第15号(第10条関係)
危険物保安監督者選任・解任届出書
年　　月　　日　　

　　北茨城市長　殿

届出者　　　　　　(電話　　　　　　　　)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　号　	
設置場所	　	
区分	選任	解任	
危険物保安監督者	氏名	　	　	
	危険物取扱者免状の種類	　	　	
	選任・解任年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
※受付欄	※備考	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。