様式第18号(第12条関係)
予防規程	制定
変更	認可申請書	

年　　月　　日　　

　　北茨城市長　殿

申請者　　　　　　(電話　　　　　　　　)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号　	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
予防規程	作成
変更	年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
※受付欄	※備考	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。