様式第16号の2(第15条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	廃止届出書	

年　　月　　日　　
　　(あて先)　北茨城市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
電話(　　)　　　番　　
氏名　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
廃止年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
廃止理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。