様式第12号(第7条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	譲渡引渡届出書	

年　　月　　日　　

北茨城市長　殿

届出者　　　　　　(電話　　　　　　)　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
譲渡又は引渡を受けた者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名	　	
譲渡又は引渡をした者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名	　	
製造所等	設置場所	　	
	製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
	設置の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　　　　号　　	
	設置の完成検査年月日及び検査番号	年　　月　　日　　第　　　　　　号　　	
	危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
譲渡又は引渡のあった理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　　　4　※印欄は、記入しないこと。
　　　5　譲渡引渡を証明する書類を添付すること。