様式第10号(第6条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	完成検査前検査申請書	

年　　月　　日　　
　　北茨城市長　殿
申請者　　　　　(電話　　　　　　　)　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置又は変更の許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　号　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm　	容量	l　	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	kPa　	
検査の種類及び検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
製造所等の完成予定期日	　	
他法令の適用の有無	高圧ガス取締法	労働安全衛生法	
	　	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査年月日
検査番号	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　設置又は変更の許可年月日及び許可番号の欄は、完成検査前検査の申請が設置の許可に係るものにあっては設置許可の年月日及び許可番号を、変更許可に係るものにあっては変更の許可年月日及び許可番号を記入すること。
　　　4　水張検査又は水圧検査以外の検査の申請をするときは、タンクの製造者及び製造年月日の欄は記入を必要としないこと。
　　　5　製造所等を管轄する市町村長等以外の行政機関に水張検査又は水圧検査の申請をするときは、設置者の欄、設置場所の欄、設置又は変更の許可年月日及び許可番号の欄は記入を必要としないこと。
　　　6　上記5の申請をするときは、タンクの構造明細図書を2部添付すること。
　　　7　※印の欄は、記入しないこと。