様式第1号(第5条関係)

木造住宅耐震診断申込書兼市税納付状況調査・確認同意書
建築物	1　所在地	北茨城市　　　　町	
	2　建築確認年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　号	
	3　建築年次・工法	年・在来軸組構法　　枠組壁工法	
	4　階数・延床面積	　　　　階・　　　　　　　m2	
備考	　東日本大震災によるり災程度
　□り災なし　□一部損壊　□半壊以上

　北茨城市木造住宅耐震診断士派遣事業実施要綱第5条の規定により、上記のとおり申し込みます。
　また、北茨城市木造住宅耐震診断士派遣事業に基づく耐震診断士の派遣決定審査にあたり、市税の滞納はありませんので、市税の納付状況を調査・確認することについて同意します。

年　　月　　日　　

　(あて先)北茨城市長

申込者　　住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
備考
　1　2欄は、建築確認通知書がある場合に記入してください。
　2　増築等をしている場合は、2欄及び3欄へは、当初の確認年月日・確認番号・建築年次を記入し、備考欄に増築等の確認年月日・確認番号・建築年次を記入してください。
　3　建築確認通知書がある場合は、一緒にお持ちください。