様式第１号（第６条関係）

北茨城市木造住宅耐震化促進補助金交付申請書兼市税納付状況調査・確認同意書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（あて先）北茨城市長
　　　　　　　　　　　　　            　申請者　　住所
　ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　
　電話番号

　補助金の交付を受けたいので、北茨城市木造住宅耐震化促進補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。また、補助金の交付に関する審査のため、市税の納付の状況について市が確認することに同意します。
交付申請額	円	
事業区分	１　耐震改修設計　　　　２　耐震改修工事	

補助対象建築物	建物所在地		
	建築時期	年　　　月	
	面積	１階　　　　㎡　　　　　２階　　　　㎡	
※添付書類
（１）　付近見取り図
（２）　耐震診断結果報告書の写し
（３）　見積書の写し
（４）　登記事項証明書
（５）　建築確認通知書の写しその他建築物の建築年月日を確認することができる書類
（６）　耐震改修工事にあっては、耐震改修工事設計書（設計者名及び耐震改修工事前後の上部構造評点の記載があるもの）及び耐震改修工事詳細図
（７）　その他市長が特に必要と認めるもの